2014年11月22日 星期六
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医疗服务也不同于一般商品和服务的消费
   发布时间:2021-06-12 00:55   来源:未知

  近年来,医患胶葛愈演愈烈,每一次极端工作产生后,公众在愤怒之余会考虑:当事人是怎样的心态?究竟是谁的差错?法令和社会学研讨大多评论工作背面的社会、制度和品德等宏大因素,而中国人民大学硕士研讨生梅求军则另辟蹊径,他在某医院的医患联系促进部进行了三个月的郊野查询。

  

  他重视的问题是:医患胶葛产生后,两边是怎么洽谈处理的?医师与患者及家族怎么解读同一医疗工作,采取了哪些商洽战略?两边怎么确认工作的本相,怎么确认补偿金额?他的论文《医患胶葛洽谈中的家庭叙事与医院叙事》入选中国人民大学人类学研讨所近来出书的《身体、叙事与主体性:医学人类学论集》一书。

  

  梅求军发现,在医患商洽中,工作本相已不重要,或者说,不存在一个独立于个别认知之外的事端本相能被发掘与复原。并且,医疗服务也不同于一般产品和服务的消费。“花钱就要得到满足的成果”的逻辑,严峻忽视了生老病死的不确认性。改变人们对医疗行为中疾病与逝世的观念,或许也是削减医疗胶葛一个途径。

  

  2015年5月,笔者进入北京市X医院医患联系促进部(以下简称医患部),进行了为期三个月的人类学郊野查询。该医院始建于上世纪50年代,是一所三乙医院。医患部是该医院的行政部分,成立已有十几年,其职责是专门招待与处理医院一切大大小小的投诉,并代表医院的立场,与患者及其家族洽谈处理胶葛。医患部共有4名工作人员,分别是赵主任、钱副主任、孙医师和李护理。

  

  笔者在赵主任的协助下,以医学实习生的身份进入该部,顺畅地展开了郊野工作。开端我对自己的研讨者身份有清晰的认同,但不知不觉,渐渐产生了“我便是医患部医师”的感觉与认同。除了到医患部办公室周围的患者招待室,参加商洽洽谈进程,笔者还参加了司法鉴定员、疫苗生产药厂的代理律师与医院组成的团队,对该医院疫苗打针的视频监控取证;跟随医院医师到北京尸检中心参加尸检;同医患部及外聘律师参加北京市某区人民法院庭审等等。除参加调查外,本研讨的访谈对象还包括医院行政人员、患部工作人员、医护人员、患方相关人员,合计十四人。

  

  笔者在郊野进程中发现,在医患胶葛洽谈进程中,作为医患主体的涉事医师与患者通常是缺席的。实习期间,医患部共招待新发医患胶葛案28起,遗留下的医患胶葛3起。在这31起医疗胶葛事例中,患者自己未亲自到医患部的共18起,占比58%;而涉事医师未呈现的事例共30起,占比97%。这不只是是涉事医师与患者在空间上的缺席,更首要的是他们失掉言语权。

  

  在患者与涉事医师两边缺席的状况下,患者家族与医院职能部分就接手了医疗胶葛的洽谈商洽权,这种商洽权首先是一种叙事权。假如患者现已逝世或因为病况等原因无法参加,其叙事权就完全归家族一切;要是患者存活,其家庭成员将视状况作出不同挑选:要是患者的定见符合家庭利益,赞同由家庭全权代表其处理医患胶葛;要是患者的定见不符合家庭利益,这时家庭其它成员往往会剥夺患者的叙事权。而根据安排制度与职能分工,医院的行政部分也接手了涉事医师在医患胶葛洽谈中的言语权。

  

  “咱们是没有问题的”

  

  作为院方代表,以钱主任为首的医患部医师在与前来投诉的患者及其家族进行洽谈的进程中,会运用一些固定的叙事言语及套路,我将这种叙事言语称为“医院叙事中的脚本”。钱主任的医院叙事大体有两个叙事脚本:一是针对确认医院本身不存在医疗失误、无需承当职责的医疗工作所运用的叙事脚本;一是医院确认本身存在医疗差错,需求承当职责的叙事脚本。

  

  关于医院确认本身没有职责的医疗工作,钱主任在与患者及其家族洽谈交流时,会特别注意着重其所代表的X医院“不存在医疗差错”的这一立场,所以他开场的榜首句话是“咱们是没有问题的”。天然,患者家族并不会因为钱主任的这一句话而放弃申述,因而随后钱主任会针对患者的病痛体会进行原因分析,指出医学是有危险的,患者经受的疼痛、出血、呼吸不畅等不适及病况的重复甚至逝世在临床上都有必定的概率,属于合理规模。

  

  这样就将患者及其家族对医疗产生不满的原因,归于概率与医学实践中不可防止的危险。这时或许会呈现两种状况,其一,在患者家族不断批驳,钱主任重复阐明,代表医患两边的行政医师与患者家族在重复的交流之后,家族认同了机构叙事中的概率说;其二,家族不认同概率说。

  

  在家族认同了医疗工作是一种不得不面临的概率的状况下,因为医疗工作的原因不在于医院方,医院叙事开端朝着处理该工作的方向走去。“没有问题就不补偿”,这是医院叙事中“医院关于该工作的情绪”,当然这个情绪总是被家族批驳,不承受。因为尽管医院没有职责,可是医疗工作对患者及其家庭形成的影响却常常是很大的,否则也不会有家庭乐意花时刻精力把工作推到医患胶葛这一步。在这种状况下,即使医院没有差错,但仍需求有必定的补偿,才干使投诉方停止纠缠与申述。

  

  事例:2015年5月,一位五十多岁的河北农村妇女因脑动脉瘤血栓入院,在神经外科做了手术,手术完毕后发现患者脑中有两条血管被粉碎后的血栓阻塞了,只好进行二次手术通血管。疏通手术后不久,患者又呈现了四肢不能操控的状况,查看发现患者的脑血管存在出血症状。医师奉告家族需求进行开颅手术,并奉告了手术的危险性。手术完毕后,家族将患者接回河北老家,并未继续在医院住院调查,终究患者死在家中。2015年7月28日上午,死者的老公、两个儿子,以及死者的两个弟弟共五人到医患部投诉。面临投诉的家族,钱主任说:“主刀的陈主任跟你们无怨无仇,肯定是不会害你们的。别的医院也实施了抢救,手术危险十分高,抢救无效患者逝世的状况很正常。所以咱们医院的医疗没有问题。”死者的一位弟弟说:“医院怎么也要给点精神丢失费吧?姐姐有两个孩子,他们都是农人,家里比较穷,还欠着外债。现在母亲没有了,家里更困难了。就算不谈差错,不谈职责,医院也应该减免一下医治的费用。别的,出于人道主义,医院还应该有必定的补偿。”之后,死者的老公提出了六到十万元的补偿要求。听完家族的诉求,钱主任沉默了一会儿说:“专家委员会以为,这次医疗行为没有差错,医疗没有问题,所以不应该补偿。但因为陈主任德高望重,所以咱们今天才干坐在这儿谈……咱们的专家委员也评论商量过了,你们的医治费悉数给退了,也是对家里人的一种协助。别的咱们也考虑补助你们8万块,你们看能不能承受这个成果。(不承受的话)能够走法令途径。”之后钱主任等医患部的医师悉数退出谈话室,交由家族们评论确认是否承受这个方案。评论成果,家族们承受了这一方案,医疗胶葛得到圆满处理。

  

  关于这一成果,医院方是很满足的。因为在家族投诉的前一天,赵主任就现已从涉事医师陈主任那里知道了这件工作,并且了解了医疗的全进程,确认医院没有职责,但赵主任仍是预期得给家族补偿二十万元左右才干了事,他还给担任商洽的钱主任一个协调准则:“十万到二十万之间,就一次性谈妥;假如他们开口要三十万,那还能够再继续谈;要是开口五十万、一百万,那就只能走法令途径了。”家族承受了八万元的补偿建议,远低于赵主任的预期,因而他以为这一次商洽很成功。

  

  当笔者问赵主任:“为什么医院没有职责,还要给补偿”时,他答复说:“家里忽然失掉了母亲,失掉了劳动力,并且农村的家庭经济条件也不怎么好,医院出钱是要协助家人度差错掉亲人的难关。”赵主任表明,这家人太厚道了,又那么不幸,自己甘愿他们多关键。但医院又不能自动给太多。自动给多了家族会怀疑自己是不是要太少了,一下“狮子大张口”,医院又很棘手。

  

  别的一种状况,要是患者及家族不认同医院叙事中的概率说,钱主任会进一步关于医院的医疗行为进行辩解:医院不存在医疗问题,之所以家庭以为有问题,是因为“你们不懂”。并且医疗工作经过了“专家鉴定”,因而医院不存在问题的结论是建立在专家与专业的技术威望之上,有科学的根据,这无疑是对家庭叙事的有力批驳。

  

  要是患者家族在面临专家及专业威望时不能无法进行有力的辩驳,那么医院叙事会将商洽进程引向下一步,即没有问题就不补偿;要是患者家族依然不服,钱主任就会根据自己的经验,判别两边后续是否还有商洽洽谈的地步。假如有,那么下次再谈;假如没有,那么患者家族自己看着办,继续闹或诉诸法令诉讼都能够。

  

  有一个事例,因为对医患部供给的解说与处理方案不满,在医院医治进程中夭亡的一个小男孩的家族到医院院长的办公室去闹,赵主任对笔者说:“横竖咱们是吃这碗饭的,每天做的工作便是这个,他们仍是请假过来的,让他们闹去吧,咱们就跟他们耗着,终究他们仍是得乖乖地回来跟咱们谈。”

  

  由此可见,作为专门洽谈处理医患胶葛的部分,医患部的医师有满足的耐心来应对家族们的各种申述行为。假如真实没有洽谈的地步,那么后续的流程很有或许转变为别的一种处理方法:行政调停或者司法审判。但大多状况下,患者及其家族仍是乐意回到医院,找医患部洽谈处理,这样耗费的时刻、精力小一点,回旋的地步也大。

  

  “你以为医院应该承当职责,而我以为,应该让患者感到美好就行。”

  

  假如在事先向涉事医师及相关科室了解状况后,确认医院方在医疗工作中是有职责的,钱主任所运用的医院叙事脚本中的开场榜首句话仍是,“咱们没有问题”。也便是说,哪怕医院方意识到本身的医疗的确呈现问题,但在医患胶葛洽谈进程中也不会自动供认,而是在患者及其家族有力的家庭叙事面前,才会被迫供认。并且,一般医院方也只是供认自己承当“部分职责”,而不会承当医疗工作的悉数职责,从而对患者及其家庭的补偿也只能是“部分的补偿”。

  

  这类叙事总是会遭到患者家族的批驳,终究医院不得不承受患者家族提出的补偿要求。即使在这样的状况下,钱主任在医院叙事中也会着力着重,医院处于人道主义的立场终究给予了家庭这么高的补偿,它远高于患者及家族所遭受的丢失。诉求得到满足的状况下,患者家族并不太介意这些说辞,所以胶葛得到了妥善处理。

  

  笔者与钱主任就此问题专门进行了一次长谈:钱:关于那些没有呈现医疗问题的工作,我都会特别严格地要求,为的是提高医疗质量。而真的有医疗问题的,咱们反而要竭力去将医院的医疗职责下降到最小,甚至免责。梅:为什么有了医疗问题反而要推卸职责?这不是太对不住患者了吗!钱:这其实便是为患者考虑的,我要下降医疗职责的意图便是为了减轻患者心里的怨气,让他们承受医疗进程中或许呈现的意外,不失掉对医疗的信心。处理医患胶葛是要处理现已产生的问题,可是患者要面临的是将来的日子,不能让患者带着怨气,带着对医院和医师的不信任去面临将来的日子。医患部下降医疗上的职责,便是要让人们削减对医师、医院、医疗的怨气,使他们既对处理成果、补偿成果满足,又不会带着对医院的怨气和不信任去日子。梅:那医院这边不就没有承当应该承当的职责了吗?患者是不是很吃亏?比方原本应该补偿十万,成果你减责今后只赔了两万,患者多亏!钱:钱的多少并不重要。并且咱们减责也不是说削减补偿。(咱们的意图是)既要让患者及家族对补偿满足,还要让他们对医院满足,不会因为事端而对医院产生怨气。梅:那你这不是在营建一种假象吗?让患者觉得自己很美好的假象?钱:不是假象,是他们真的会觉得美好。患者永久不知道医疗对应的补偿应该是多少,咱们也不知道,因为并不存在客观、科学的补偿数额。比方同样一个事端,产生在农人身上和产生在有钱、有地位的人身上,他们的诉求是完全不一样的。咱们只能根据他们提出的补偿要求,在医院能够承受的规模内供给相应的补偿,一起经过减责的方法来添加患者的满足度。梅:那医院岂不是逃避了职责吗?钱:这是一个价值取向的问题,就像你以为是医院应该承当职责,而我以为是应该让患者感到美好就行,假如能下降医院的成本最好了。梅:咱们说的这两种挑选实际上在医患胶葛处理中都有,你说的这种以患者的要求为动身点,是你们在院内处理时的价值取向;而我说的针对医院的职责进行补偿,便是法院或各种鉴定所选用的价值取向。

  

  在医院有差错的医患胶葛中,存在两种价值取向:一是让医院承当其应当承当的职责,二是经过粉饰或刻意减轻医方的职责,使患者及其家族将医疗工作视为一种概率性的存在,终究削减患者及家族对医师、医院甚至医疗范畴及日常日子中的不满,承受现实,添加美好感。

  

  在这两种取向中,钱主任无疑挑选了后者。正如家庭叙事并不完全处于经济利益最大化的考虑,医院叙事也不完全是从医院的经济利益动身,为了削减医院的丢失。医院自动承当的职责越大,补偿的事例越多,数额越大,越会繁殖与助长人们对医师及医院的不信任感,进而使医患联系进入一种恶性循环之中。当前严峻的医患联系,背面是否有面临强势的患者方,医院退让让步而导致患者愈强的原因呢?

  

  “医院在你身上的确呈现了问题,咱们也都供认”

  

  在X医院,钱主任首要担任招待投诉与商洽,所以前述医院叙事脚本首要基于他处理的事例总结。赵主任只在钱主任敷衍不来时偶然招待投诉。而也便是这偶然的几次投诉事例,让笔者发现两人的医院叙事战略存在很大差异。以下是一起由赵主任招待的投诉事例:事例:2013年,一名中年妇女因妇科疾病住在X医院妇科承受手术。因为主治医师的失误,手术进程中其一个血管或类似安排被阻塞,导致右肾呈现肾积水。发现后,开端进行肾积水手术,成果手术失利了,右肾只能切除。2015年8月17日上午,这位妇女与老公一起到医患部投诉。投诉进程中,妇女哭了好几次,不断说自己失掉了右肾就像是失掉了大半条命,自己连活下去的心都没有了,不管医院补偿多少钱,她都是不乐意献身一个肾的。赵主任说:“你的这些苦楚咱们都表明怜惜,医院在你身上的确呈现了问题,咱们也都供认。这不,咱们不是找你和你爱人一起过来,谈谈怎么处理这个问题的吗……不是光说你多苦楚就够了,你得有个详细的主意,这样咱们才干挑选哪一种处理方法啊!”妇女问怎么处理,赵主任开端慢条斯理地说:“有四种处理方法:一万元以内院内处理;一万元以上,医患胶葛调停委员会一个月内处理,卫生行政部分一年处理,法院诉讼要一年……你们觉得你们的丢失在一万以内吗?”妇女的老公答复:“怎么或许不到一万呢?!”赵主任说,“那就医调委,最快也是最方便的。”之后赵主任又开端对该名妇女讲了医院的保险机制,并奉告患者配偶应该怎样向医调委提出申请,怎样准备材料,注意哪些事项,等等。患者走的时候,赵主任跟着送出大楼,问:“你预期是要多少的补偿呢?”患者说:“一百万。”赵主任说:“太高了,不靠谱。”患者反问:“多少靠谱呢?”赵主任答复:“二三十万吧。”

  

  显然,赵主任与钱主任在处理医患胶葛进程中的叙事战略有很大的差异。在赵主任的叙事中,开宗明义的榜首句话不是钱主任的“咱们没有问题”,而是自动供认医院存在医疗差错,以及给患者自己及其家庭带来的损伤与丢失,并且表明医院会活跃承当职责。

  

  赵主任与钱主任之间别的一点显着的差别在于:钱主任是一个在前台与后台的身份人物差异很鲜明的人:在后台,他会以为自己代表医院所做的叙事,某些程度上底子就不合理;可是一到了前台,他就会是那个为了医院的利益与形象与家庭博弈的人。而赵主任在前台与后台的表现较为一致。即使是在前台,他也会将一切后台的底细奉告患者及家族。在以上事例中,他就直接将医院的保险模式以及他以为患者向医调委提出多少补偿要求比较靠谱悉数奉告了对方。

  

  由此可见,医院叙事并非遵从统一的叙事脚本,担任招待投诉与商洽的行政医师不同,他们的叙事战略也会有很大差异。在满足患者及其家族诉求的一起,怎么保护医院及涉事医师的形象,的确是医患部行政医师需求深入考虑的问题。

  

  “花钱就要得到满足的成果”?

  

  代表医院的行政医师与患者家族凭借各自的战略,在商洽进程中竭力争取叙事主导权。在抢夺进程中,医疗工作的本相已然不重要,并且的确并不存在一个独立于个别认知之外的事端本相能够被发掘与复原。

  

  对医患两边而言更为重要的是,怎么能够经过不断地博弈、洽谈,共同建构出一个医疗本相,在此基础上确认各自是否应承当职责,以及职责的大小。终究经过签定协议书这一仪式性行为,将医疗胶葛案件引向一个两边都认可的结局。

  

  在对医患胶葛洽谈进程有一个大体知道的一起,它也提出了另一些值得进一步考虑的问题。

  

  首先是人们对病痛与逝世的情绪。在怀孕、分娩、临终等现象被医学化之间,孕妇流产、婴儿逝世、产妇的疼痛甚至出血逝世、白叟的逝世是很正常的工作,人们很容易承受。然而医学化后,人们不再承受这些现象是不可防止的天然现象的看法,甚至作为概率呈现也不被承受。不只流产、逝世应该防止,甚至患者的疼痛也应该被消除。怎么进行正确的疾病与逝世教育,区分正常的病痛体会与医疗事端形成的病痛、作为天然进程的变老及逝世与作为医疗事端的逝世之间的差别,是削减医患胶葛产生的一个途径。

  

  其次,是医疗市场化、产品化引发的问题。医疗服务被推向市场后,人们不再视医疗为一种治病救人的“仁术”,而将其等同于其它产品与服务:顾客花钱买医疗服务,希望得到满足的成果,假如不满足就能够要求索赔或“退货”,医患联系就这样转化成了服务的供给与消费联系。然而,疾病与医疗进程有很多未知,对医疗的消费也不同于其它服务或产品的消费。因而,医疗进程有很大的不确认性,然而,患者及其家族“花钱就要得到满足的成果”的逻辑却严峻忽视了这种不确认性,一旦产生事端,就将其视为医师的品德或医术形成的。怎么改变人们把医疗等同于其它产品与服务的看法,使人们重新承受医疗不确认性?

  

  终究,不管是形成了伤残仍是逝世,医疗工作对家庭的负面影响切实存在。但在医院方没有差错的状况下,作为一个市场化的医疗机构,医院有没有出于怜惜心进行“人道主义救助”的责任?救助会形成什么样的社会影响?特别给医疗行业带来什么样的影响?这是需求咱们进一步考虑的问题。

  

  或许咱们更应该考虑的是怎么完善社会保障体系,使因病致贫、因承受医治失掉经济来源的家庭得到救助,而不是由一个医疗机构担负人道救助的职责,即使出于怜惜与善意。

审核:   责编:luofan  
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